翱翔憂鬱的部落格

今天要來談談的是史蒂芬強生症候群跟毒性表皮壞死症候群，其實這兩個疾病並不常見，在十萬個病人會出現5~8例的比率，我在臨床上也沒有照顧這樣的病人，不過有在醫院看到過這種疾病，那副景象真得很駭人。

其實史蒂芬強生症候群被認為是一種藥物不良反應的一種(雖然說也有可能是感染或是遺傳基因引起)，在藥物不良反應出現最多的案例最多以丘疹為典型的症狀，通常只需要停藥加上一些抗過敏以及抑制免疫的藥物即可改善，然而有一些較危險甚至會致命的皮膚反應也是時有所聞，今天談的史帝文生氏-強生症候群（Stevens-Johnson syndrome；SJS）及毒性表皮壞死症候群(Toxic epidermal necrolysis；TEN)，就是屬於這類的疾病，因此必須在這邊省並換服藥期間應特別注意皮膚、黏膜的變化，如果發現有異常症狀，哪怕事小小的過敏反應也應立即處理。

由來:

史提芬強生症候群是由於兩位美國的兒科醫生，Albert Mason Stevens 和 Frank Chambliss Johnson，兩人於1922年在《American Journal of Diseases of Children》聯合發表了一篇文章，因而命名。

徵狀

史蒂芬斯-強森症候群的特徵是會先出現類似流行性感冒的前驅症狀，包括發燒、結膜發紅、喉嚨痛、頭痛，接著在皮膚出現錢幣大小的環狀紋，伴有中央的紫黑色斑，隨後在短短幾天內演變成全身大面積的紅斑，每個病灶中央部位則呈現壞死潰爛的情形（標靶病徵)，隨後出現水泡然後潰爛，表皮脫屑情況，有些病人在症狀開始的時候，類似一般藥物過敏般出現表皮紅疹。患病部位若超過體表面積百分之卅以上，則稱為毒性表皮壞死症候群或稱萊爾症候群(Lyell syndrome）。

在醫學文獻中，多形性紅斑（Erythema multiforme）、SJS 及 TEN 所產生的症狀相似，常拿來一起討論，但在定義上仍有差異。多形性紅班是被單純性皰疹病毒（Herpes simplexvirus；HSV）及黴漿菌（Mycoplasma）感染後產生的症狀，會在四肢皮膚上會呈規則且邊緣明顯的紅斑，SJS 及 TEN 通常為藥物所引起的皮膚不良反應，會產生水泡且擴散至整個顏面及身體，另外也會有黏膜發炎及表皮脫落的症狀，而 SJS 及 TEN 差異在於表皮脫落的程度，在一般的定義為表皮脫落範圍大於 10％的身體表面積診斷為 SJS；大於 30％的身體表面積診斷為 TEN，若介於 10％-30％的身體表面積診斷為過渡 SJS-TEN（Transitional SJS-TEN）。所以一般認為史提芬強生症候群 (SJS)是毒性表皮壞死(TEN)的一個較溫和的形式。

病理

大約有一半的 SJS 案例與藥物引起有關，在確認其病因時，發現幾個危險因子，例如:藥物及感染等因素。

藥物:

在美國引起 SJS 的藥物，以磺胺藥抗生素發生的案例最多，另外局部眼用的磺胺藥製劑也有案例通報，在台灣則以 carbamazepine、phenytoin、allopurinol 等通報案例較多，記得在ㄧ篇文獻有寫過，台灣以phenytoin (Aleviatin、Dilantin)為最大宗，而我看過的那個患者，則是懷疑Cefa類藥物引起，只能說要小心阿。

遺傳:

在一些研究發現，東南亞的人種裡面(尤其以泰國和漢人為多)，其遺傳基因裡面有些人的蛋白基因會誘導引發SJS，(抱歉我基因並沒有很熟悉)，這類的文章都提到carbamazepine、phenytoin與HLA-1502 (HLA-B75)基因型會有強烈的反應，所以難怪台灣以phenytoin (Aleviatin、Dilantin)為最大宗。

感染:

它可以由感染造成，通常是以下的感染，例如：單純性泡疹病毒(herpes simplex virus)、流行性感冒(influenza)、腮腺炎(mumps)、貓爪熱(cat-scratch fever)、組織胞漿菌病(histoplasmosis)、人類皰疹病毒第四型(HHV-4)(Epstein-Barr virus)、肺炎黴漿菌(mycoplasma pneumoniae)或類似感染。

治療(treatment)：

SJS 死亡率約為 5％，若未及時發現及給予適當的治療，造成病情惡化形成 TEN，死亡率為 30％，治療方式包括：停藥、支持性療法及使用藥物 corticosteroid 治療。

1.停藥（discontinuing medication）：

當病人抱怨服藥後引起疹子，應評估是否為超敏感反應（hypersensitive reaction）或者可能是 SJS。首先應查閱病患用藥記錄是否有引起 SJS 的藥物，尤其是磺胺藥、phenytoin、allopurinol、NSAID 及 carbamazepine 等，之後依據發病的時間及所服用的藥物來評估，因為初期幾天病人會出現前驅症狀如發燒、咳嗽、身體不適等症狀，1-3 週後在病人四肢會產生疼痛及燒灼感，之後會擴散至全身，同時也會有一處或多處黏膜起水泡及腐蝕的症狀，特別是在口腔、眼睛及生殖器官等。因此若病患黏膜損害時，應立即送醫治療。

2.支持性療法（Supportive Care）:大多數的 SJS 病患均會住院治療，病情較嚴重者會送至加護病房或燒燙傷病房，此療法包括：補充水分及營養、疼痛處理、眼睛的照護、感染控制與治療。

（1）補充水分及營養

由於黏膜及表皮均損壞，因此 SJS 病患的體液會經由皮膚滲出，若情形更嚴重會造成身體體液不平衡，可稱為急性皮膚衰竭（Acute skin failure），每天流失的體液大約為 3-4 公升，相對也會造成電解質不平衡，另外，在口腔黏膜損害的部位會擴展至喉嚨而產生疼痛，導致病患對食物水分的攝取減少，可經由週邊靜脈給予生理食鹽水，假如病患因疼痛，無法由嘴巴進食，可使用鼻胃管（nasogastric tube）灌食的方式，提供足夠的營養減少蛋白質的流失，可縮短復原的時間。

（2）疼痛處理

SJS 引起皮膚及黏膜的損害，其所造成的疼痛讓病患無法忍受，可使用 lidocaine jelly 與 diphenhydramine 酏劑局部塗抹在傷口，降低疼痛的程度，在使用局部麻醉劑時，應小心謹慎，避免產生全身性的作用，另外由於皮膚及黏膜已損害，可能會增加皮膚局部用藥的吸收，而發生全身性不良反應，必要時可給予嗎啡（morphine），緩解病患疼痛。

（3）眼睛的照護：

SJS 及 TEN 會引起角膜的損害，甚至失明造成非常嚴重的後遺症，因此醫療人員應每天檢查病患眼睛，眼用抗菌劑應每兩小時滴一次，避免感染發生，另外也要防止虹膜與水晶體或角膜粘黏。

（4）感染控制與治療：

感染為 SJS 最主要的問題，因皮膚及黏膜損害失去其保護作用，細菌藉此進入身體，事實上造成 SJS 最主要的死因為敗血症（sepsis），因此可送至加護病房或燒傷病房，以降低感染率及死亡率。

3.Corticosteroid 藥物的治療：

corticosteroid 用於 SJS 的治療，目前仍有爭議，因為 SJS 屬於遲發性過敏反應，若以病生理學的角度，使用steroid 是合理的，高劑量的 steroid 有免疫抑制作用，可控制過敏反應，steroid 也有抗發炎作用，可治療紅疹及其他皮膚疾病，建議 steroid 即早使用，可減少致病率及致死率。

五、预癒後(Prognosis)

SJS/TEN 引起的表皮損害在幾天內會開始重新增生，若要完全復原需3 個星期，黏膜潰爛需 2 個星期以上才能痊癒，且康復後皮膚會有疤痕及色素沉著情形，此外也有較嚴重的後遺症，如畏光、灼熱感，甚至會失明。

目前在良好的診療技術支持下，已經可以有效改善SJS/TEN的預後與死亡率。然而值得注意的是，有許多長期的後遺症往往在急性期被醫護人員或病患自己所忽視，例如眼睛的副作用，有些甚至到一年後才逐漸出現，甚至失明的嚴重後遺症，因此要在呼籲醫護同仁特別注意SJS/TEN的長期後遺症，包括眼睛、泌尿生殖器、牙齒等等，必要時要及早會診專家診治，以避免嚴重後遺症的發生。

參考資料:

耕莘藥訊95 年 2 月第 23 期、google