腦中風疾病中，比較嚴重的情況就是腦出血了，所以急診的同仁看到病患半側癱瘓合併意識不清，嘔吐，躁動，甚至重度昏迷，第一個想到的診斷就是腦出血了，下一個動作就要先做些必要的處置，例如確認病患的呼吸道暢通，沒有異物如嘔吐物阻塞(Airway)，然後確認病患有正常的呼吸頻率或呼吸功能(Breathing)，最後確認病患的心跳血壓無礙後，就要儘快做電腦斷層檢查，如果確定是腦出血，就要找神經外科醫師評估病患，看是要以葯物治療或是要以外科手術的方式取出血塊來救命。
腦出血有許多原因，有先天的(如動靜脈畸型造成的出血)，更常見是後天造成的，例如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂、腦瘤出血等等。若以發生的比率來說，最常見的腦出血應該是高血壓性的腦出血，這類腦出血發生的位置很固定。基底核出血佔50%，丘腦出血佔15%，橋腦(腦幹)出血10-15%，小腦出血10-20%。
腦出血的診斷取決於電腦斷層，而電腦斷層該合判讀呢？首先我們先來了解一下正常腦部電腦斷層的組織結構吧！
由頭頂往下方看
上面這些腦部電腦斷層大概介紹了腦部的大致結構，雖不完善，但也堪用了！
接下來我們來看看一些常見的腦出血的電腦斷層
這是右側基底核出血，出血量少，輕微半癱
這是左側基底核出血，出血量大，壓迫到右腦(中央溝偏移)，半身全癱，意識昏迷
丘腦出血
小腦出血
橋腦(腦幹)出血
電腦斷層（CT）是ICH的診斷利器，大部份高血壓引起小血管病變的腦出血多發生在基底核、視丘、橋腦與小腦。若病患年紀小於45歲且出血位置不屬於前述高血壓出血的好發處，就必須考慮腦血管造影，以診斷是否病患有動靜脈畸型或動脈瘤，可以考慮用MRI與MRA取代部份腦血管攝影。而老年的，高血壓的ICH病患，特別是出血位於基底核、視丘、橋腦與小腦，則不用考慮腦血管攝影。
ICH的典型表現是突發的局部神經症狀，在數分鐘至數小時內進展到頭痛、嘔吐、高血壓與意識障礙。有51-63%的病患病情是逐漸進展的，34-38%的病患則是一發病就到最嚴重的程度，病情加重的原因多是腦內持續出血。ICH少有睡夢中發病，一半以上的病人發病早期就有意識障礙。
各種CVA (Stroke)發生的機率:
1. Infarction(73.5%)
• Thrombosis
• Embolism
•Venous thrombosis(0.1%)
2. Hemorrhage
• Spontaneous ICH (16.2%)
•Hypertension[83.1]
•AVM
•Others ( tumours , vasculitis , coagulopathy )
•SAH (2.9%)
•Aneurysms [69.5%]
3.TIA (6.7%)
腦出血診斷與病因探討:
臨床症狀：
a.突發的局部神經症狀
b.頭痛（40﹪）、噁心嘔吐（35﹪）、血壓偏高（87﹪）、意識障礙（50﹪），少數會有癲癇發作現象(6.1%)
c.約35﹪早期症狀會有惡化(6小時內持續出血)
致病原因：
a.高血壓病史，可能伴隨頭部外傷之症狀
b.用抗凝血劑、抗血栓藥物
c.酒精或藥物成癮
d.血液疾病
e.其他原因如顱內動脈瘤，腦瘤，動靜脈畸型或類澱粉樣血管病變等。
f.外傷所導致
發生率:
a.東方人及黑人>白種人
b.目前35歲以上每10萬人口每年約有73人(22%)
死亡率:
發病一個月內的死亡率約26‐30%
治療腦出血
呼吸道與氧氣
必須確保病患呼吸通道，呼吸功能與循環功能。要注意有無外傷，神經障礙，也要注意病患是否因ICH昏迷倒地而引起的四肢壓傷，肌溶血症等。對有意識障礙的病患必須積極維持呼吸道的暢通，必要時插呼吸管接呼吸器。pO2 < 60 mmHg或 PCO2 > 50 mmHg，或有嘔吐可能性的病人都需插管。插管前必須預先給予藥物防止反射性心率不整或血壓不穩，例如 atropine、 thiopental、 midazolam、 propofol、 succinylcholine等。所有插管病人都必須有鼻胃管引流胃液。
血壓控制
對ICH病患的血壓控制比腦缺血性梗塞病患嚴格，降低血壓理論上有助於減少腦出血，但血壓過低也會降低腦部血流（腦貫注壓）造成腦缺血，所以對血壓的控制建議：有高血壓史的病人，Mean arterial pressure (MAP)小於130 mmHg。有高顱壓的病患（手術安裝顱壓監視器），保持腦貫注壓大於 70 mmHg （MAP-ICP）。另外，手術後病患最好保持 MAP在110 mmHg以下。如果收縮壓小於90 mmHg，要給升壓藥。
血壓控制要點如下:
(高血壓病史的病人): SBP<180mmHg; MAP<130 mmHg
(剛開顱手術者):MAP<110 mmHg
若病人血壓SBP >200mmHg或MAP>150mmHg,每5分鐘重覆測量，連續2次都高時
–給予nitropruside 0.1-10ug/kg/min
–Or nicardipine 5-15mg/hrs。
若病人血壓SBP 180-200mmHg或MAP 130-150mmHg，且每20分鐘重覆測量，連續2次都高時
–給予Labetalol 10-40 mg bolus 後，再5-100mg/h間歇性靜脈注射，或2-8mg/min連續點滴。若有氣喘病不能使用labetalol時，可使用enalapril、lisinopril或verapamil 靜脈注射。
若病人SBP＜160mmHg，或MAP＜110mmHg–暫時尚可不必使用降壓藥。
‧若有ICP monitor，則應使CPP＞70mmHg
若血壓（收縮壓）＜90mmHg時，則必須給升壓劑(systolic pressure 100mmHg以上)
–首先應先給補充體液，以增加體液容量，如isotonic-saline、colloids ，
–且以CVP或pulmonary artery wedge pressure做監測。
若此法尚不能提升血壓則可給phenylepinephrine 2-10ug/kg/min，Dopamin 2-20ug/kg/min，或
Norepinephrine 0.05-0.2 ug/kg/min。
高顱壓的控制
高顱壓的定義為顱內壓超過20 mmHg維持5分鐘以上。所以我們的治療目標就是控制ICP在20 mmHg以下，而腦貫注壓在 70 mmHg (ICP＜20mmHg及CPP＞70mmHg)以上)。通常對於GCS（昏迷指數）< 9的病人，與因高顱壓而導致病情惡化的病人，都應手術安裝顱壓監測器。
水腦症也可引起高顱壓，因此腦室外引流對可能發生高顱壓的病患非常有用(一般放置不超過七天，配合抗生素使用，避免感染)。
如果處置都無法降低腦壓，還可以用巴比妥鹽（Babiturate）迷昏病患，降低腦部代謝。Thiopental是短效藥物，降低腦壓非常有效。在高劑量下（安全劑量約10 mg.kg per day）會有低血壓與感染的併發症。
降低顱內壓的方法如下:
(1) Osmotic diuretics ( level II, grade B)
glycerol或manitol(易產生反彈)
Mannitol 20 %, 0.25-0.5 g/Kg, Q4h; Furosemide 10 mg,Q4h,
(2) Hyperventilation ( levels III‐V evidence, grade C )
PaCO2降至30-35mmHg約可降低顱內壓25-30﹪。
突然停止過度換氣，可能造成顱內壓反彈而突然升高，因此需在1、2天內慢慢將PaCO2 恢復正常。
(3) Muscle relaxants ( levels III‐V evidence, grade C )
(4) Barbiturates ( Class III,level C)
它可降低腦細胞代謝，減少腦血流而降低顱內壓，但會使血壓降低，亦容易造成感染，導致敗血症而死亡。
Multiple small boluses ( Thiopental ): 0.3-0.6 mg/Kg
(5) CSF Drainage ( level III evidence, grade C )
Ind:腦出血後阻塞腦脊髓液通路而造成續發性水腦症;
一般引流最好不要超過7天，且需給予預防性抗生素以免感染。
(6) Hematoma removal ( level III evidence, grade C )
(7) Corticosteroids are NOT recommended (level II, grade B)
建議儘量不使用類固醇，因其副作用太大，且降顱內壓效果不會比高滲透壓藥物效果好。
(8) Seizure prevention (Class IIb,level C)
體液的控制:
保持適當的體液，如果臨床上懷疑低血壓是因為低體液（低血量），則控制中央靜脈壓在5-12 mmHg，或肺械壓（pulmonary wedge pressure）介於10-14 mmHg，體液平衡靠紀錄每日intake/output，亦需視尿量做調整（尿量加500cc，若有發燒，每度加300cc)，電解質與酸鹼度都要注意。
預防癲癇發作:
癲癇發作會加重神經損傷，所以要積極控制，且有些病人的昏迷是固非抽慉性癲癇造成的（約10%）。預防性的抗癲癇藥物如Dilantin（血中濃度14-23 ug/mL）可以在發病一個月控制。
控制體溫:
體溫必須控制！用藥物或冰毯控制體溫在38.5度C以下。如有感染可能性，也必須處置。
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